L’Amérique est-elle en overdose d’opiacés ?

L’usage d’opiacés se répand comme une traînée de poudre dans la société américaine

Hydrocodone

Le nombre d’overdoses mortelles liées aux prescriptions d’opiacés s’est stabilisé depuis 2011

Dianova propose jusqu’à la fin du mois d’octobre une série d’articles liés à la crise des opiacés qui sévit actuellement aux États-Unis, avec des explications, des témoignages et des points de vues originaux sur la question des opiacés et celle des addictions en général.

Le pays traverse une crise grave. Selon le Centre de contrôle des maladies (CDC), on estime que 142 Américains meurent chaque jour d’une overdose. L’épidémie d’opiacés qui a commencé dans les années 90 est désormais absolument sans précédent. À l’heure actuelle, les overdoses tuent davantage que les homicides par arme à feu et les accidents de la route réunis.

Entre 1999 et 2015 aux États-Unis, ce sont en tout plus de 560.000 personnes qui ont perdu la vie dans ces conditions, soit plus que toute la population d’Atlanta (1). Enfin, on estime qu’à l’heure actuelle quelque deux millions d’Américains ont une consommation problématique d’opiacés (abus ou dépendance), ce qui fait du pays le plus riche et le plus moderne du monde le détenteur du record absolu en termes de consommation d’opiacés.

 

 

Les overdoses sont aujourd’hui la première cause de décès chez les moins de 50 ans et ce chiffre faramineux pourrait même encore augmenter avec l’ampleur prise par le trafic de fentanyl – un opioïde de synthèse jusqu’à 40 fois plus puissant que l’héroïne – et de ses dérivés.

Comment en est-on arrivé là?

La crise des opiacés a commencé dans les années 90 – et ce qui s’est passé à l’époque partait pourtant d’un intérêt véritable pour les patients. Un nouveau courant d’opinion avait alors balayé l’ensemble des acteurs du monde médical. La douleur des patients n’était pas suffisamment prise en considération. Il fallait faire plus, beaucoup plus, pour les soulager. On parlait même de la douleur comme du « cinquième signe vital », au même titre que le rythme cardiaque et respiratoire, la température et la pression sanguine. Il y avait un sentiment d’urgence.

Dans le même temps, de nouveaux analgésiques opiacés ont commencé à faire leur apparition sur le marché. Leur promesse ? Donner aux médecins les moyens d’aider leurs patients à atteindre un niveau de douleur zéro. On se doutait pourtant, même à cette époque, que l’usage prolongé d’opiacés entraînait une dépendance physique – après tout, il ne s’agissait pas d’une nouvelle classe de médicaments. Mais tout à l’euphorie de parvenir enfin à libérer les patients de la douleur, beaucoup de médecins se sont laissé convaincre par les sirènes de l’industrie pharmaceutique. Et c’était d’autant plus facile que l’on pouvait s’appuyer sur un document qui semblait prouver la relative innocuité de ces substances dans le cadre d’une utilisation médicale.

Une lettre miraculeuse pour l’industrie pharmaceutique

Le document en question était une courte lettre publiée en 1980 dans le New England Journal of Medicine par deux médecins. En cinq phrases au total et un niveau de preuve scientifique assez maigre, les auteurs affirmaient que le développement d’une addiction était chose rare chez les patients hospitalisés sans antécédents de dépendance recevant un traitement par opiacés (2).

Une partie de l’industrie pharmaceutique allait alors tirer parti de cette lettre, et de l’intérêt justifié des médecins à soulager leurs patients, pour lancer une vaste campagne d’information de marketing en faveur de l’usage des opiacés dans le traitement de la douleur. La lettre en question fut reprise des centaines de fois, avec moult déformations et extrapolations, contribuant à faire naître un nouveau mythe voulant que la prescription d’opiacés pouvait désormais se faire en toute sécurité, sans risque d’addiction.

Les drogues illicites ont pris le relais

Face à l’augmentation vertigineuse de la consommation d’opiacés, on ne pouvait pas s’attendre à ce que le marché noir reste les bras croisés. Toutes ces personnes devenues dépendantes, addictes… Il fallait profiter de l’aubaine. Et ce fut d’autant plus facile pour les groupes criminels que le marché de l’héroïne était en train de changer.

Tandis que les prix descendaient en flèche, de nouveaux réseaux de distribution se sont mis à pousser comme des champignons, amenant héroïne et autres opiacés jusque dans les  banlieues et les campagnes où nul n’en avait jamais vu auparavant. Le marché noir des opiacés allait trouver là un terreau propice à une expansion sans précédent. C’est simple : l’héroïne et certains opioïdes de synthèse produits illégalement sont bien meilleur marché que les médicaments opiacés de prescription.  Et comme les Américains doivent, pour la plupart, payer les médicaments de leur poche, beaucoup se sont tournés vers le marché noir pour s’approvisionner à moindre frais. À l’heure actuelle, on estime qu’environ 80% des usagers d’héroïne ont d’abord utilisé des opiacés sur ordonnance.

Où en est-on aujourd’hui ?

 

On observe aussi que depuis l’année 2012 environ, le nombre d’overdoses mortelles liés à la cocaïne et à la méthamphétamine a également augmenté de façon spectaculaire, même si beaucoup de ces décès, mais pas tous, impliquent aussi l’usage d’opiacés (utilisation de plusieurs substances à la fois).

Enfin, au plan démographique, il faut signaler que dans les années 2000 l’âge moyen des personnes mortes par overdose se situait autour de 40 ans – soit la génération des personnes dont l’addiction avait débuté par l’usage d’opiacés sur ordonnance. Aujourd’hui, des études montrent que l’épidémie concerne de plus en plus une génération de personnes plus jeunes devenues directement dépendantes de l’héroïne ou du fentanyl.

Que peut-on faire ?

La solution ne viendra que d’un ensemble de mesures. L’un des objectifs prioritaires est de de parvenir à faire baisser le nombre d’ordonnances d’opiacés prescrites par les médecins, mais détournées  de leur usage, grâce à la mise en œuvre de programmes ou de bonnes pratiques. C’est chose faite. Ou en tout cas, cela en prend le chemin : selon le CDC, le nombre de prescriptions d’opiacés a baissé de 18% entre 2010 et 2015 – même si en 2015 on en prescrit encore trois fois plus qu’en 1999, et quatre fois plus qu’en Europe. De façon plus globale, les experts s’attachent à améliorer la prise en charge de la douleur sur la base d’approches individualisées – qui incluent mais ne se limitent pas à la prescription d’opiacés – dans l’objectif d’apporter une réponse efficace aux 100 millions de personnes souffrant de douleurs chroniques aux États-Unis.

Au plan du traitement, les spécialistes soulignent l’importance de mettre en place des traitements pour les personnes qui sont déjà dépendantes. Ils insistent également sur la mise en œuvre de services capables de rejoindre les personnes là où elles sont, plutôt que de les laisser rechercher des solutions par elles-mêmes. De plus, ces services ne doivent pas se limiter à du counseling ou à des cliniques résidentielles. Il faut mettre en œuvre des services complémentaires susceptibles de répondre aux différents besoins  des personnes concernées:  programmes résidentiels à moyen et long terme en communautés thérapeutiques et renforcement des programmes de substitution par la méthadone ou la buprénorphine qui font partie des méthodes les plus efficaces.

Enfin, un dernier élément facile à mettre en œuvre est la distribution de kits d’injection de naloxone auprès des premiers secours et des proches des personnes à risque. La naloxone est une substance qui inverse les effets de l’overdose et permet de réveiller les personnes en état de coma suite à une surdose d’opiacés.

 

Notes

(1) Les données qui précèdent sont citées dans le projet de rapport de la Commission sur la lutte contre les addictions et la crise des opiacés, remis au président américain en juillet dernier.

(2) L’impact de cette lettre a été mis en évidence 37 ans après sa publication. Dans une nouvelle étude également publiée par le New England Journal of Medicine les quatre chercheurs signataires soulignent que la lettre de 1980 a été citée à plus de 600 reprises, avec un pic lors de l’introduction du nouvel opiacé OxyContin. Ils concluent en affirmant: « Nous pensons que la façon dont cette lettre a été citée a contribué à la crise des opiacés en Amérique du Nord en aidant à construire un récit qui a apaisé les inquiétudes des prescripteurs relatives au risque de dépendance associé au traitement à long terme par les opiacés »