«La comunidad terapéutica, un modelo de tratamiento eficaz y rentable» – Entrevista con el Dr. George De Leon

George De Leon Ph.D

El Dr. George De Leon es un experto reconocido internacionalmente en el tratamiento del abuso de sustancias y representa una autoridad líder de la investigación en comunidades terapéuticas. Además de numerosos artículos de investigación, el Dr. De León hizo contribuciones notables en el ámbito de la práctica clínica y la educación profesional. Michele Bellasich, representante de Dianova, se reunió con él durante la conferencia mundial WFTC en Bali.

George De Leon ofrece capacitación en la práctica de la comunidad terapéutica a los becarios psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud en los programas de tratamiento. El Dr. De Leon es director del Centro de Investigación de la Comunidad Terapéutica en Nueva York y Profesor de Psiquiatría de investigación en la Universidad de Nueva York

¿Cómo se te ocurrió la idea de implementar Sistemas Integrados Orientados hacia la  Recuperación?

El Sistema Integrado Orientado hacia la Recuperación (Recovery oriented integrated system – ROIS) ha sido diseñado como una respuesta a la marginación del modelo de tratamiento en comunidades terapéuticas (CT). Las presiones por la financiación han reducido drásticamente la duración prevista del tratamiento, una política que contradice a la ciencia que documenta la relación entre retención y resultados en los estudios en CT. El ROIS es un paradigma de un enfoque sistémico. Se hace hincapié en los vínculos de colaboración entre los proveedores comunitarios para coordinar tratamiento, atención posterior y servicios sociales.

Existe un interés creciente en los Sistemas Integrados Orientados hacia la Recuperación; desarrollé este abordaje por primera vez porque quería proporcionar una asistencia continua a las personas en tratamiento, sobre todo a los que salen de las comunidades terapéuticas. La mayoría de los proveedores de servicios ya saben mucho acerca de las fases de tratamiento y de reinserción, pero solo desde el punto de vista de un programa específico, en lugar de pensar en el hecho de que el individuo tiene que salir realmente del programa y continuar su recuperación en un mundo que está separado del programa. Entonces me di cuenta de que la formulación original del abordaje de la comunidad terapéutica – que incluía la fase de reinserción – podría ser una base para orientar las políticas y el desarrollo de enfoques sistémicos.

Nuestros sistemas actuales suelen estar diseñados para controlar la enfermedad en lugar de promover la recuperación. La idea era, pues, construir una política para estudiar la manera de reformular un sistema orientado hacia la recuperación, con una buena comprensión de lo que son las etapas de recuperación, y donde las personas tengan lo que necesitan para pasar a la siguiente etapa de su recuperación.

¿El modelo de comunidad terapéutica de tratamiento se basa en la evidencia?

George de Leon (izquierda) y Michele Bellasich en BaliA pesar de décadas de investigaciones sobre los resultados de la Comunidad Terapéutica (CT), los responsables políticos, proveedores de fondos, e incluso muchos científicos siguen cuestionando las CT como alternativas de tratamiento basados en la evidencia, en particular cuando hacen comparaciones con tratamientos farmacológicos y tratamientos conductuales muy limitados como la terapia de motivación o cognitivo-conductual, que no son programas en sí, sino modelos de tratamiento con una única dimensión.

Sin embargo, debemos reconocer los límites de la evidencia que tenemos: tenemos un campo de investigación considerable, pero todavía nos enfrentamos a una relativa falta de ensayos clínicos aleatorios, a doble ciego, y esta es la razón por la que a menudo se afirma que la eficacia del tratamiento en la CT modelo no ha sido «demostrada» – afirmaciones que pueden tener graves consecuencias para la aceptación y el desarrollo futuro del modelo de tratamiento en CT.

En realidad, las investigaciones directas de varias fuentes, desde muchos años y  en varios países apoyan la conclusión de que la CT es un modelo de tratamiento eficaz y rentable, especialmente para las poblaciones más difíciles – aquellos con un perfil severo de abuso de drogas, de problemas sociales y psicológicos.

En un número reciente de la Revista Internacional de las Comunidades Terapéuticas (The International Journal of Therapeutic Communities), enteramente dedicado a las comunidades terapéuticas, escribí un artículo que resume estas evidencias, mientras que el resto de esa edición está dedicada a abordar otras áreas específicas, incluyendo los estudios comparativos de costos, la eficacia de las CT en las cárceles americanas así como la eficacia de las CT adaptadas para las personas con trastornos mentales y abuso de drogas.

La mayoría de los críticos continúan basando su opinión en estudios aleatorizados solamente. Este es un grave problema epistemológico para la ciencia – una ciencia no se puede discutir con otra acerca de lo que es evidencia y de que no lo es.

Por supuesto, debemos hacer un esfuerzo y tratar de desarrollar estudios aleatorizados en un verdadero intento para brindar más pruebas de la eficacia de la CT – y esto podría ser una gran contribución a la investigación en ciencias sociales –  sin embargo, son particularmente difíciles de desarrollar debido a la dificultad para cumplir los criterios básicos necesarios para este tipo de estudios.

Quiero ser claro en esto: no creo que haga falta hacer estos estudios, pero pienso que tenemos que hacerlos simplemente porque carecer de ellos es una debilidad. Si somos capaces de desarrollar estos estudios aleatorizados, nos proporcionarían la prueba definitiva de la eficacia del modelo de la comunidad terapéutica para el tratamiento de las adicciones. Si no podemos, por lo tanto, habría que cambiar toda la perspectiva de la ciencia, mientras nos esforzarnos en generar una mayor  aceptación de la enorme cantidad de evidencia que se ha desarrollado a lo largo de los años.

En Suecia, donde yo trabajo, los profesionales de la adicción están cada vez más preocupados por el tema de los trastornos mentales y otros problemas de los usuarios de sustancias, como la exclusión social. ¿Cómo deberíamos abordar estos problemas en tu opinión?

Su pregunta tiene varios asuntos. Un cliente que entra en tratamiento se está generalmente enfrentando a múltiples problemas, y tienes sólo un corto período de tiempo para tratarlo. Este es un problema al que todo el mundo se enfrenta, en todos los métodos de tratamiento, incluyendo las comunidades terapéuticas. Después de una experiencia de cincuenta años de trabajo en las comunidades terapéuticas, sabemos que tenemos que definir adecuadamente la sub-población particular que estamos tratando.

Tenemos que saber a qué tipo de problema un individuo tiene al entrar en el programa, además de su abuso de sustancias: problema psicológico o psiquiátrico, como la esquizofrenia, o problema social como la falta de vivienda o una educación deficiente. Nuestra estrategia de tratamiento debería tratar de centrarse en el problema de abuso de sustancias, mientras que nos ocupamos de los otros problemas también. Otro punto crítico, hace falta evaluar correctamente el subgrupo a fin de proporcionar una respuesta de tratamiento idónea.

El siguiente elemento importante es la duración y el lugar del tratamiento. Como muy bien sabes, cuando se habla de programas residenciales, nos referimos al lugar donde el programa se está desarrollando. Con mayor frecuencia, las comunidades terapéuticas utilizan entornos residenciales, pero no necesariamente.

Deberíamos a continuación empezar a pensar acerca de cómo definir el entorno capaz de optimizar el uso de la comunidad terapéutica. La investigación ha sido muy contundente sobre este asunto: cuando se enfrenta a un problema de abuso de sustancias grave, un entorno residencial es el más indicado – al menos al principio del programa de tratamiento – para ayudar a estabilizar los clientes.

Este periodo de 3 o 4 meses de tiempo va a permitir identificar el nivel de los problemas concurrentes del usuario, y también se detectara la próxima etapa para ellos. Hay que desarrollar un enfoque sistémico con el fin de mantener la continuidad, por ejemplo utilizar una CT adaptada, seguida por un período de seis meses en una vivienda de apoyo capaz de proporcionar un soporte adicional para las personas con problemas de salud mental.

The International Journal of Therapeutic Communities : « Exploring the Evidence Base and the Mythology of the Therapeutic Community » Volume 31, Issue 2 (Verano 2010)